• 27 de Agosto de 2024
• Ações Contra o Plano de Saúde

Entenda a Carência em Casos de Urgência no Plano de Saúde: Tudo o Que Você Precisa Saber

Quando se trata de situações emergenciais, a carência no plano de saúde deve ser reduzida para 24 horas após a contratação do plano para garantir atendimento imediato.

A carência, que é o período que o beneficiário deve aguardar para ter acesso a determinados serviços do plano de saúde, não se aplica da mesma forma em casos de urgência e emergência. Para essas situações, a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde em um prazo de 24 horas após a assinatura do contrato, abrangendo todos os procedimentos necessários para a proteção da saúde e da vida do paciente.

De acordo com a legislação vigente, urgência e emergência são definidas como condições que representam risco de morte, danos irreparáveis à saúde ou sofrimento intenso que requerem atendimento médico imediato. A decisão sobre se uma situação se caracteriza como urgência ou emergência é responsabilidade do médico que acompanha o paciente. Assim, é obrigação do plano de saúde arcar com todas as despesas hospitalares correspondentes.

Recusas a atendimentos de urgência e emergência, como limitações impostas pelo plano ou a exigência de encaminhamento ao SUS após um período curto, podem ser consideradas abusivas e passíveis de contestação judicial. Este artigo explora como a carência de 24 horas deve ser aplicada e o que fazer caso você enfrente uma recusa de atendimento emergencial.

Lucas Vitorino é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla experiência em defender os direitos dos pacientes, entre em contato agora pelo Whats App (11) 98388-5077 para esclarecer as suas duvidas.

O Que Define Urgência e Emergência no Contexto dos Planos de Saúde?

Embora urgência e emergência se referem à necessidade de atendimento médico rápido, eles têm definições distintas:

- Emergência: É caracterizada por uma situação onde há risco iminente de morte, lesões graves ou sofrimento intenso, necessitando de tratamento médico imediato.
  
- Urgência: Inclui casos como acidentes, complicações na gravidez ou outras condições que, apesar de não apresentarem risco imediato de morte, ainda assim requerem atendimento médico rápido.

A determinação se um atendimento se enquadra como urgência ou emergência é feita pelo médico responsável, não sendo permitido ao plano de saúde contestar essa avaliação clínica.

Qual é o Prazo de Carência para Urgência e Emergência?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas. Isto se aplica a todos os procedimentos necessários, incluindo cirurgias e tratamentos de alta complexidade. A jurisprudência confirma que, em situações de urgência, o plano de saúde não pode impor carência superior a 24 horas.

O Que Diz a ANS Sobre Carência?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece e fiscaliza os prazos de carência para planos de saúde. A carência é o período durante o qual o beneficiário deve aguardar para ter acesso a certos atendimentos ou procedimentos. Segundo a Lei dos Planos de Saúde, a carência para urgências e emergências é limitada a 24 horas.

Outras carências previstas pela lei incluem:

- Parto a termo: Carência de 300 dias.
- Procedimentos de alta complexidade e exames: Carência de 180 dias.
- Doenças preexistentes: Carência de 24 meses para internações e procedimentos de alta complexidade.

Planos contratados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9686/1998) podem ter regras de carência específicas estabelecidas em contrato.

Lucas Vitorino é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla experiência em defender os direitos dos pacientes, entre em contato agora pelo Whats App (11) 98388-5077 para esclarecer as suas duvidas.

Diferenças de Carência por Tipo de Plano

Os prazos de carência podem variar conforme o tipo de plano:

- Planos Individuais ou Familiares: Seguem os prazos máximos estabelecidos pela lei.
- Planos Coletivos Empresariais:
- Com até 29 beneficiários: Pode haver carência conforme a lei.
- Com 30 ou mais beneficiários: Isenção de carência se o beneficiário ingressar em até 30 dias após a celebração do contrato.
- Planos Coletivos por Adesão: Pode haver isenção de carência se o ingresso ocorrer até 30 dias após a celebração do contrato ou no aniversário do contrato.

É Possível Ter um Plano de Saúde Sem Carência?

Sim, em situações específicas, como planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários ou planos coletivos por adesão em determinados prazos, é possível iniciar um contrato sem carência. Recém-nascidos incluídos nos primeiros 30 dias de vida também têm isenção de carência. Além disso, ao realizar a portabilidade de plano de saúde, pode-se ingressar em uma nova operadora sem carência, desde que as carências tenham sido cumpridas no plano anterior.

Objetivo da Carência

A carência visa evitar que novos beneficiários contratem o plano apenas para realizar procedimentos caros e depois cancelem o contrato, o que geraria um alto custo para a operadora sem a devida contribuição financeira. Por isso, procedimentos mais caros têm prazos de carência mais longos.

Carência para Parto em Caso de Urgência

Normalmente, a carência para parto é de 300 dias, mas em casos de urgência, a carência é reduzida para 24 horas. Para partos antecipados, há decisões judiciais que indicam uma carência de 180 dias, mesmo sem urgência. Em situações de dúvida, é aconselhável consultar um advogado especializado em planos de saúde para orientação adequada.

Decisões Judiciais Sobre Carência

Diversas decisões judiciais confirmam que a carência para urgências deve ser de 24 horas. Em um caso recente, foi determinado que a negativa de cobertura para internação emergencial com base em carência de 180 dias é abusiva e contrariava a legislação. Em outro exemplo, a negativa de despesas para internação em caso de urgência foi considerada abusiva, resultando em indenização por danos morais.

Se você enfrentou uma negativa de atendimento emergencial ou teve problemas relacionados à carência, considere buscar o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde para proteger seus direitos.

Lucas Vitorino é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla experiência em defender os direitos dos pacientes, entre em contato agora pelo Whats App (11) 98388-5077 para esclarecer as suas duvidas.

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