• 27 de Agosto de 2024
• Ações Contra o Plano de Saúde

Negativa de Cirurgia pelo Plano de Saúde? Entenda Seus Direitos e Como Reverter a Situação

Receber uma negativa do plano de saúde para a realização de uma cirurgia pode ser uma situação angustiante e complexa. Diversos fatores podem levar a essa recusa, mas é fundamental saber que nem todas as negativas são justificáveis e, em muitos casos, é possível reverter a decisão. Neste artigo, exploraremos os principais motivos que levam os planos de saúde a negar a cobertura de procedimentos cirúrgicos e o que fazer para assegurar que seus direitos sejam respeitados.

Lucas Vitorino é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla experiência em defender os direitos dos pacientes, entre em contato agora pelo Whats App (11) 98388-5077 para esclarecer as suas duvidas.

O Que Significa a Negativa de Cirurgia pelo Plano de Saúde?

Quando um plano de saúde nega a cobertura de uma cirurgia, ele pode estar se referindo tanto à totalidade dos custos associados ao procedimento quanto à cobertura de itens específicos, como materiais cirúrgicos, próteses e órteses. Essa recusa pode ocorrer por vários motivos, muitos dos quais são passíveis de contestação. Abaixo, discutiremos algumas das razões mais comuns para a negativa e as possíveis formas de contestá-las.

Motivos Frequentes para a Negativa e Como Contestá-los

1. Carência ou Doença Preexistente

Os planos de saúde geralmente aplicam períodos de carência para procedimentos cirúrgicos eletivos, que são aqueles que podem ser agendados com antecedência e não são emergenciais. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o período de carência para esses procedimentos é de até seis meses. No entanto, para condições preexistentes declaradas no momento da adesão ao plano, essa carência pode se estender a até 24 meses.

Entretanto, em situações de urgência e emergência, o período de carência é reduzido a apenas 24 horas. Isso significa que, se a cirurgia for emergencial, a recusa baseada em carência pode ser considerada abusiva. Em tais casos, um relatório médico detalhado pode ser crucial para demonstrar a urgência da cirurgia. Consultar um advogado especializado pode ser uma boa alternativa para garantir que seus direitos sejam respeitados e para ajuizar uma ação com pedido de liminar, que pode resultar em uma decisão judicial rápida.

2. Procedimento Fora do Rol da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos da ANS é uma lista de referência que define os procedimentos e tratamentos que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente. Contudo, essa lista não é definitiva e não deve ser usada para limitar a cobertura de tratamentos necessários.

Se um procedimento cirúrgico não está incluído no rol da ANS, isso não significa que o plano de saúde está dispensado de cobri-lo. A Lei 9656/98 estabelece que os planos de saúde devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) e seus respectivos tratamentos, independentemente da presença desses procedimentos no rol da ANS. Além disso, a recomendação médica fundamentada pode justificar a cobertura de procedimentos não listados na ANS. Para casos em que a negativa do plano de saúde se baseia no rol da ANS, um advogado especializado pode ajudar a contestar a recusa e pleitear na Justiça a cobertura necessária.

Lucas Vitorino é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla experiência em defender os direitos dos pacientes, entre em contato agora pelo Whats App (11) 98388-5077 para esclarecer as suas duvidas.

3. Cobertura de Tratamentos Modernos

A escolha de métodos cirúrgicos mais modernos, como a cirurgia robótica, pode ser uma razão para a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde. Esses métodos frequentemente não estão incluídos na lista da ANS, mas a escolha do tratamento deve ser feita com base na recomendação médica e nas necessidades do paciente.

Caso o médico indique um tratamento mais moderno, a negativa de cobertura com base no fato de que a técnica não está prevista no rol da ANS é abusiva. O relatório médico deve justificar a escolha do método mais avançado, e a recusa pode ser contestada na Justiça com o auxílio de um advogado especializado.

4. Recusa de Materiais Cirúrgicos, Órteses e Próteses

Algumas negativas envolvem a cobertura de materiais cirúrgicos essenciais, como próteses e órteses. Mesmo que a cirurgia em si seja aprovada, a recusa de cobrir materiais necessários pode inviabilizar o procedimento. A cobertura desses itens é obrigatória e prevista na lei, e a negativa é considerada abusiva.

Para garantir a cobertura de materiais cirúrgicos, órteses e próteses, é importante ter um relatório médico detalhado e buscar ajuda jurídica para contestar a recusa. Um advogado especializado pode auxiliar na busca pela cobertura adequada e, se necessário, recorrer à Justiça para garantir seus direitos.

Como Proceder em Caso de Negativa de Cirurgia

Caso você receba uma negativa para a cobertura de uma cirurgia, é recomendável seguir alguns passos para proteger seus direitos:

1. Obtenha a Negativa por Escrito: Exija um documento formal da operadora explicando a razão da recusa. Esse documento é fundamental para qualquer ação judicial.

2. Solicite um Relatório Médico: Peça ao seu médico um relatório detalhado sobre a necessidade e urgência da cirurgia, bem como a justificativa para a escolha do tratamento.

3. Procure um Advogado Especializado: Consultar um advogado especializado em Direito à Saúde pode ser crucial para entender suas opções legais e para ajuizar uma ação judicial, se necessário. Esse profissional pode ajudar a preparar a documentação adequada e a negociar com o plano de saúde.

4. Ação Judicial com Pedido de Liminar: Em muitos casos, é possível ingressar com uma ação judicial com um pedido de liminar, que pode permitir a cobertura imediata da cirurgia enquanto o processo está em andamento.

Conclusão

Receber a negativa de um plano de saúde para a cobertura de uma cirurgia pode ser um desafio, mas é importante lembrar que há caminhos legais para reverter essa situação. A ajuda de um advogado especializado em Direito à Saúde pode fazer toda a diferença na proteção dos seus direitos e na garantia de que você receba o tratamento necessário.

Se você enfrenta uma negativa do plano de saúde para a realização de uma cirurgia e não obteve uma solução satisfatória, não hesite em buscar orientação jurídica. Entre em contato com um advogado especializado e descubra como defender seus direitos e assegurar que você tenha acesso ao tratamento de que necessita.

veja algumas decisões do tribunal sobre o tema

Plano de saúde. Consumidor. Ação de obrigação de fazer com tutela de urgência – Sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear cirurgia fetal e despesas correlatas – Apelação sustentando cerceamento de defesa, ausência de previsão contratual e rol da ANS, e necessidade de realização do procedimento em clínica credenciada – Recurso tempestivo – Preliminar de cerceamento. Prova documental suficiente. Rejeição – No mérito, a decisão que concedeu a cobertura foi mantida – Aplicação do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, que prevê requisitos para cobertura excepcional de procedimentos não listados no rol da ANS – Evidência de urgência e necessidade do tratamento – Alegação da apelante de inexistência de previsão contratual e de opções credenciadas não comprovada de forma adequada – Preservação do contrato e proteção ao consumidor – Recurso desprovido. Majoração dos honorários de sucumbência para 12% do valor da causa

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão recorrida que deferiu a liminar pleiteada pela autora, menor impúbere, determinando que a ré autorize e custeie a cirurgia denominada desvio Meso-Rex (Shunt Meso-REX), agendada para ser realizada entre os dias 18 a 22 de março de 2024, no Hospital da Criança Santo. Quadro da autora que exige intervenção cirúrgica urgente. Diagnóstico de "trombose de vela porta (CID 10:181), alteração anatômica que impede o adequado fluxo de sangue para o fígado". Recusa fundada em ausência no rol de procedimentos da ANS. Caso em que, primariamente, incumbe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento a seu quadro, por enquanto não revelado abuso e considerada a situação de urgência. Rol da ANS. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Incidência da Lei 14.454/22. Urgência evidenciada no relatório médico apresentado. Ausência de comprovação satisfatória, até aqui, de que os profissionais integrantes da rede credenciada sejam aptos a fazer frente ao quadro da autora. Cirurgia extremamente complexa, não tendo a ré indicado concretamente um médico credenciado apto a realizar o procedimento. Possibilidade de a autora, por ora, recorrer a profissional de fora da rede. Decisão mantida. Recurso desprovido.

Lucas Vitorino é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla experiência em defender os direitos dos pacientes, entre em contato agora pelo Whats App (11) 98388-5077 para esclarecer as suas duvidas.

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