• 29 de Agosto de 2024
• Medicamento de Alto Custo

Planos de Saúde Devem Custear Daratumumabe (Dalinvi) para Casos de Mieloma Múltiplo

Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento com Daratumumabe (Dalinvi) sempre que o medicamento for prescrito por um médico. No entanto, frequentemente as operadoras tentam negar o fornecimento devido ao alto custo do medicamento, que pode variar entre R$ 11 mil e R$ 35 mil por ampola, dependendo da dosagem.

Lucas Vitorino é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla experiência em defender os direitos dos pacientes, entre em contato agora pelo Whats App (11) 98388-5077 para esclarecer as suas duvidas.

Recusas e Alegações Abusivas

Recusas de cobertura para o Daratumumabe (Dalinvi) são comuns, como ocorreu com uma moradora de São Paulo que sofria de mieloma múltiplo. Após a médica indicar uma combinação de Daratumumabe (Dalinvi) com Desametaxona e Lenalidomida (Relimid), a paciente procurou seu plano de saúde para obter os medicamentos. No entanto, a operadora se recusou a custear o Daratumumabe (Dalinvi), alegando que o tratamento não seguia a Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

Essa alegação foi considerada abusiva pela advogada Adriana Maia, que destacou que os planos de saúde devem custear o Daratumumabe (Dalinvi) sempre que ele for prescrito pelo médico. Segundo a advogada, as operadoras costumam usar subterfúgios, como alegar que o medicamento não está no Rol da ANS ou que não segue as diretrizes de uso, mas a lei determina que a cobertura é obrigatória quando há prescrição médica.

Além disso, a negativa da operadora foi baseada em uma alegação falsa, já que os medicamentos prescritos estavam previstos no Rol da ANS e obedeciam aos critérios de utilização. A operadora também argumentou que a combinação dos medicamentos não era o protocolo-padrão para mieloma múltiplo, o que não é aceitável, pois a escolha do tratamento deve ser feita pelo médico.

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Base Legal para a Cobertura

A cobertura do Daratumumabe (Dalinvi) está respaldada por várias leis e regulamentos. A Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, exige que as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) sejam cobertas pelas operadoras. O mieloma múltiplo está incluído nessa lista, tornando a cobertura do tratamento obrigatória.

Além disso, o artigo 12 da mesma lei estipula que os planos de saúde devem oferecer cobertura para tratamentos e procedimentos ambulatoriais e domiciliares, incluindo medicamentos antineoplásicos como o Daratumumabe (Dalinvi). A Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo também reforça que, com a indicação médica, não é válida a negativa de cobertura para medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Justificativas das Operadoras para a Negativa

As operadoras frequentemente justificam a negativa de cobertura de medicamentos afirmando que eles não constam no Rol de Procedimentos da ANS ou que foram prescritos de forma off-label, ou seja, de uma maneira não indicada na bula. Apesar dessas justificativas, a Lei 14.454 permite a cobertura de tratamentos fora da listagem da ANS, desde que haja comprovação científica dos benefícios do medicamento e recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Procedimentos em Caso de Negativa

Se o plano de saúde recusar o custeio do Daratumumabe (Dalinvi), o primeiro passo deve ser recorrer aos canais da ANS. No entanto, devido à urgência de alguns tratamentos, é recomendável também buscar a assistência do Poder Judiciário. Um advogado especializado em Saúde pode ingressar com um pedido liminar, que é analisado em até 72 horas. Se a liminar for concedida, o medicamento deve ser fornecido rapidamente. Decisões judiciais costumam ser favoráveis em 99% dos casos envolvendo o Daratumumabe (Dalinvi).

Conclusão

Se você ou alguém que conhece precisa de Daratumumabe (Dalinvi) e está enfrentando dificuldades com o plano de saúde, é importante procurar a assistência de um advogado. Ele pode garantir que seus direitos sejam respeitados e que o tratamento necessário seja fornecido.

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