• 29 de Agosto de 2024
• Reembolso de Honorários Médicos

Reembolso de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares

O reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é um tema crucial nos contratos com operadoras de planos de saúde. Caso o contrato não inclua uma cláusula específica sobre o reembolso, a operadora deve assegurar todas as coberturas necessárias dentro da rede credenciada. Se não cumprir com essa exigência, será responsável pelo custo integral de tratamentos particulares.

Lucas Vitorino é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla experiência em defender os direitos dos pacientes, entre em contato agora pelo Whats App (11) 98388-5077 para esclarecer as suas duvidas.

Quando um plano de saúde não oferece a especialidade médica necessária em sua rede credenciada, o beneficiário não tem outra alternativa a não ser buscar o tratamento de forma particular. Nesses casos, a operadora deve reembolsar integralmente os valores desembolsados pelo paciente.

Além disso, é comum encontrar uma tabela no contrato que define os valores a serem reembolsados quando o procedimento é realizado fora da rede credenciada. Essa tabela e os cálculos associados devem ser claros e objetivos. Se não forem, pode-se considerar a nulidade da cláusula, conforme estipulado pelo Código de Defesa do Consumidor, que pode determinar o reembolso integral do valor pago.

Em situações em que a operadora nega o reembolso alegando exclusão contratual, como no caso de próteses, muitas vezes com base na alegação de que o contrato é anterior à Lei 9.656/98, é importante observar que a Súmula 100 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo estabelece que:

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, mesmo que celebrado antes da vigência desses diplomas legais.

Portanto, mesmo que o contrato não preveja explicitamente o reembolso para certos procedimentos, a operadora deve respeitar as normas legais e reembolsar integralmente os custos, quando necessário.

Para garantir que seus direitos sejam plenamente respeitados e evitar prejuízos financeiros ao realizar procedimentos fora da rede credenciada, é fundamental analisar cuidadosamente as disposições contratuais. Verifique se:

1. O reembolso foi realizado conforme os termos do contrato.
2. A tabela de cálculos de reembolso está clara e objetiva (a falta de clareza pode levar à nulidade da cláusula e ao pagamento integral).
3. A especialidade médica necessária está disponível na rede credenciada (caso contrário, o plano deve custear o tratamento fora da rede).

A assistência de um advogado especializado pode ser crucial para garantir que todos os direitos sejam corretamente defendidos e que o reembolso devido seja recebido de forma adequada.

Lucas Vitorino é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla experiência em defender os direitos dos pacientes, entre em contato agora pelo Whats App (11) 98388-5077 para esclarecer as suas duvidas.

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